Ameliyatsız Miyom Tedavisi: Miyom Embolizasyonu

Miyom embolizasyonu, rahim alınmadan ve karında kesi yapılmadan miyomları küçülten bir tedavi yöntemidir. İşlem kasıktan ya da bilekten girilen ince bir kateterle yapılır ve çoğu hasta yaklaşık 1–2 hafta içinde günlük hayatına döner.

Miyomlar kadınlarda en sık görülen iyi huylu rahim tümörleridir; 50 yaşına kadar kadınların büyük bölümünde en az bir miyom gelişir. Uzun yıllar boyunca belirti veren miyomların tedavisi çoğunlukla ameliyat anlamına geliyordu. Bugün ise uygun hastalarda rahim korunarak, genel anestezi gerekmeden tedavi mümkün.

Miyom Nedir, Hangi Belirtilere Yol Açar?

Miyom, rahim kas dokusundan gelişen iyi huylu (kanser olmayan) bir kitledir. Tıbbi adı leiomiyomdur. Tek ya da çok sayıda olabilir; boyutları birkaç milimetreden 10–15 santimetreye kadar değişir.

Kadınların yaklaşık dörtte biri ile yarısında miyom görülür ve en sık 30–40 yaşları arasında ortaya çıkar. Hiç doğum yapmamış olmak, annede miyom öyküsü, obezite ve siyah ırk bilinen risk faktörleridir. Östrojen ve progesteron gibi hormonlar da miyomların büyümesinde rol oynar.

Rahimdeki yerine göre üç ana tipe ayrılır:

• Submukozal miyom: Rahim iç zarının hemen altında, rahim boşluğuna doğru büyür. Küçük olsa bile yoğun kanamaya neden olabilir.
• İntramural miyom: Rahim duvarının kas tabakası içinde yer alır. En sık görülen tiptir.
• Subseröz miyom: Rahmin dış yüzeyinden karın boşluğuna doğru büyür. Saplı olanlar da bu gruptadır.

Miyomların önemli bir kısmı hiç belirti vermez ve rutin muayenede tesadüfen bulunur. Belirti verdiğinde en sık şu şikâyetler görülür:

• Uzun süren ve yoğun adet kanamaları, buna bağlı demir eksikliği anemisi ve halsizlik
• Adet dışı kanamalar
• Kasık ve bel ağrısı, kasıkta dolgunluk ya da baskı hissi
• Mesaneye baskıya bağlı sık idrara çıkma
• Bağırsağa baskıya bağlı kabızlık
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• Karın çevresinde büyüme

Miyom Embolizasyonu Nedir, Nasıl Etki Eder?

Miyom embolizasyonu, miyomu besleyen damarların tıkanarak miyomun kansız bırakılmasıdır. Tıp literatüründe uterin arter embolizasyonu (UAE) ya da uterin fibroid embolizasyonu (UFE) olarak geçer.

Miyomlar büyümek için yoğun kan akımına ihtiyaç duyar. İşlemde rahim atardamarlarına çok küçük partiküller (mikroküreler) bırakılır. Bu partiküller miyomun ince damarlarına yerleşir ve kan akışını keser. Normal rahim dokusu ise farklı damarlardan beslenmeye devam ettiği için zarar görmez.

Kansız kalan miyom dokusu zamanla büzüşür ve yumuşar. Miyomların hacmi ilk 6 ay içinde ortalama yaklaşık yarı yarıya küçülür. Kanama, ağrı ve baskı şikâyetleri çoğu hastada ilk birkaç adet döneminde belirgin şekilde azalır.

Yöntem 2000’li yıllardan bu yana gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmalarda hastaların yaklaşık %85–90’ında kanama, ağrı ve baskı şikâyetleri kaybolur ya da belirgin olarak azalır; bu oran ameliyatla elde edilen sonuçlara benzerdir. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Birliği (ACOG) da rahmini korumak isteyen miyomlu kadınlarda embolizasyonu bir tedavi seçeneği olarak önermektedir.

Histerektomiye göre en önemli avantajı rahmin korunmasıdır. Miyomektomiye göre üstünlüğü ise yalnızca ameliyatta çıkarılabilen miyomları değil, rahimdeki tüm miyomları aynı anda etkilemesidir. İşlemi girişimsel radyoloji uzmanı yapar. Hastanın uygunluğuna ise kadın doğum ve girişimsel radyoloji uzmanlarının ortak değerlendirmesiyle karar verilir. Bölge Hastanesi Girişimsel Radyoloji birimi hakkında bilgi alabilir, bu alandaki diğer tedavileri girişimsel radyoloji ile tedavi yazımızda okuyabilirsiniz.

Miyom Embolizasyonu Kimler İçin Uygundur?

En uygun adaylar, belirti veren miyomu olan, rahmini korumak isteyen ve ameliyattan kaçınmak isteyen kadınlardır. Kesin karar, muayene ve görüntüleme sonrasında verilir.

Genellikle uygun kabul edilen durumlar:

• Kanama, ağrı ya da baskı şikâyeti yaratan miyomlar
• Çok sayıda miyom bulunması (ameliyatla tek tek çıkarılması zor olanlar)
• Daha önce miyom ameliyatı olmuş ve miyomu tekrarlamış hastalar
• Genel anestezi ya da büyük ameliyat riski yüksek olan hastalar
• Kan ürünü kullanmak istemeyen hastalar

Uygun olmayabileceği durumlar:

• Gebelik ya da gebelik şüphesi
• Aktif pelvik enfeksiyon
• Rahim, yumurtalık veya rahim ağzında kanser şüphesi (özellikle miyomun kötü huylu türü olan sarkom şüphesi)
• Tek bir histeroskopik işlemle rahim içinden çıkarılabilecek miyom (bu durumda histeroskopi daha basit bir çözümdür)
• Miyom olmadan yalnızca adenomiyozis bulunması
• İşlem öncesi MR’da miyom dokusunun önemli bir kısmının zaten kansız kalmış olması
• Daha önce pelvik atardamarlara yapılmış ameliyat
• Tedavi edilmemiş kanama-pıhtılaşma bozuklukları, ciddi böbrek yetmezliği ya da kontrast maddeye ağır alerji

Yakın dönemde gebelik planlayan hastalarda seçenekler ayrıca tartışılır. Bu konu aşağıdaki doğurganlık bölümünde ele alınmıştır.

İşlem öncesinde miyomların sayısı, boyutu, yeri ve kanlanması genellikle kontrastlı MR ile değerlendirilir. Bu görüntüleme radyoloji biriminde yapılır. Rahim ağzı kanser taraması (smear/HPV) ve gerekirse rahim iç zarından biyopsi de planlamanın parçasıdır.

Saplı miyomlar hakkında bir not: Rahim dışına doğru saplı büyüyen (pedinküllü subseröz) miyomlarda embolizasyon konusunda rehberler farklıdır. Amerikan Girişimsel Radyoloji Derneği (SIR) bunu engel saymazken Avrupa derneği (CIRSE) görece uygun olmadığını belirtir. Saplı miyomu olan 55 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada embolizasyona bağlı bir sorun görülmemiştir. Bu nedenle saplı miyom tek başına embolizasyona engel kabul edilmez; dar saplı miyomlarda işlem sonrası MR ile sapın kanlanması kontrol edilir.

İşlem Adım Adım Nasıl Yapılır?

İşlem, anjiyografi ünitesinde, lokal anestezi ve hafif sedasyon (yatıştırıcı) altında yapılır ve genellikle 45–90 dakika sürer. Hasta işlem boyunca uyanıktır ancak ağrı حس etmez.

1. Hazırlık: İşlem öncesi kan tahlilleri yapılır, birkaç saat açlık istenir. Ağrı kontrolü için damar yolu açılır.
2. Damara giriş: Kasıktaki (femoral) ya da bilekteki (radyal) atardamar lokal anesteziyle uyuşturulur. Yaklaşık 2–3 milimetrelik bir giriş yeri açılır; dikiş gerekmez.
3. Kateterin ilerletilmesi: İnce bir kateter, röntgen görüntüsü eşliğinde rahim atardamarlarına kadar ilerletilir. Damarlar kontrast madde verilerek haritalanır.
4. Embolizasyon: Kateterden mikroküreler verilerek miyomu besleyen damarlar tıkanır. İşlem genellikle sağ ve sol rahim atardamarında ayrı ayrı yapılır.
5. Bitiriş: Kontrol çekimlerinin ardından kateter çıkarılır. Kanamayı önlemek için giriş yerine yaklaşık 15 dakika elle bası uygulanır ve bandaj yapılır; bazı merkezlerde kapatma cihazı da kullanılır.
6. Gözlem: Hasta odasına alınır. Ağrı kontrolü damar yoluyla sağlanır ve hasta çoğunlukla bir gece hastanede kalır.

Girişin bilekten yapıldığı işlemlerde hasta daha erken ayağa kalkabilir.

Ameliyatsız Miyom Tedavisinin Avantajları

En önemli avantaj, rahmin korunması ve tüm miyomların tek seansta tedavi edilebilmesidir.

• Rahim korunur: Rahim alınmaz; hormonal denge ve pelvik yapı korunur.
• Kesi ve dikiş yoktur: Yalnızca 2–3 milimetrelik bir iğne girişi olur, karında iz kalmaz.
• Genel anestezi gerekmez: Lokal anestezi ve hafif sedasyon yeterlidir.
• Tüm miyomlar aynı anda tedavi edilir: Sayıları ve yerleri ne olursa olsun, kanlanması olan miyomların tamamı etkilenir.
• Kısa hastanede kalış: Çoğu hasta ertesi gün taburcu olur.
• Hızlı dönüş: İşe ve günlük hayata dönüş genellikle 1–2 hafta sürer; ameliyatta bu süre 4–6 haftayı bulabilir.
• Düşük kan kaybı: Kan nakli ihtiyacı neredeyse hiç olmaz.

Riskler ve Olası Yan Etkiler

Miyom embolizasyonu güvenli kabul edilen bir işlemdir; ciddi komplikasyonlar nadirdir. Yine de her tıbbi işlem gibi bazı riskleri vardır.

Postembolizasyon sendromu: En sık görülen yan etkidir. İlk 24–72 saatte kramp tarzı kasık ağrısı, hafif ateş, bulantı ve halsizlik olabilir. Bu tablo beklenen bir durumdur ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınır.

Daha seyrek görülen riskler:

• Akıntı ve miyom parçası düşmesi: Özellikle rahim boşluğuna yakın miyomlarda, haftalar içinde miyom dokusu vajinadan atılabilir. Bazen jinekolojik müdahale gerekebilir.
• Enfeksiyon: Nadir görülür. Kötü kokulu akıntı, yüksek ateş ve artan ağrı durumunda hemen doktora başvurulmalıdır.
• Erken menopoz: Yumurtalıkların kan akışının etkilenmesine bağlıdır. Risk 45 yaş altında düşük, 45 yaş üstünde daha yüksektir.
• Giriş yerinde morarma veya kanama: Genellikle kendiliğinden geçer.
• Kontrast maddeye bağlı reaksiyonlar: Alerji veya böbrek fonksiyonlarında geçici etkilenme.
• Yetersiz yanıt veya tekrar: Bazı hastalarda şikâyetler yeterince gerilemez ya da yıllar içinde yeni miyom gelişir. İşlemden sonraki 5 yıl içinde ek bir girişim gerekebilir; en sık yapılan ek işlem, rahim içindeki miyom dokusunun histeroskopiyle temizlenmesidir (bir çalışmada yaklaşık %13). Kontrol MR’ında miyomun tamamen kansız kaldığının görülmesi, ek işlem ihtiyacını belirgin şekilde azaltır.

Size özel riskleri işlem öncesinde doktorunuzla ayrıntılı konuşmanız önemlidir.

İyileşme Süreci ve Tedavi Sonuçları

Çoğu hasta ertesi gün evine döner; normal yaşama dönüş ortalama 5–7 gün, en geç 1–2 hafta sürer. Şikâyetlerde belirgin düzelme genellikle ilk 3 ay içinde fark edilir.

İşlem sonrası birkaç hafta ağır kaldırmaktan, banyo küvetinde oturmaktan ve cinsel ilişkiden kaçınılması önerilir. Bol sıvı alımı ve hafif yürüyüşler iyileşmeyi destekler.

Belirti kontrolü açısından sonuçlar oldukça iyidir: hastaların büyük çoğunluğunda (yaklaşık 10 hastadan 8–9’unda) kanama ve baskı şikâyetleri belirgin şekilde azalır. Uzun dönemde hastaların bir kısmında yeniden tedavi gerekebileceği de bilinmelidir.

Miyom Embolizasyonu Cinsel Yaşamı Etkiler mi?

Çalışmalar, miyom embolizasyonunun cinsel yaşamı olumsuz etkilemediğini, aksine çoğu kadında iyileştirdiğini gösteriyor. Miyomların kendisi ise ağrı, kanama ve baskı nedeniyle cinsel hayatı ve yaşam kalitesini bozabilir.

170 kadının işlem öncesi ve 1 yıl sonrası karşılaştırıldığı bir çalışmada kadınların yaklaşık %79’u cinsel yaşamının iyileştiğini, yaklaşık %90’ı ise yaşam kalitesinin arttığını bildirmiştir. Bu çalışmada embolizasyona bağlı olumsuz bir etki saptanmamıştır.

Hollanda’da yapılan randomize bir çalışmada da embolizasyonun cinsel yaşamı iyileştirdiği, rahmin alınmasının (histerektomi) ise aynı iyileşmeyi sağlamadığı görülmüştür. Histerektomi sonrası kadınların yaklaşık beşte birinde cinsel işlevlerde bozulma bildirilmektedir.

Miyom Embolizasyonu Sonrası Gebelik Mümkün mü?

Evet, miyom embolizasyonu sonrasında sağlıklı gebelikler bildirilmiştir; ancak yakın dönemde gebelik planlayan kadınlarda karar kişiye özel verilmelidir.

İşlem rahmi koruduğu için gebelik olasılığını ortadan kaldırmaz. Bununla birlikte, embolizasyon sonrası gebeliklerde düşük, erken doğum ve plasentaya bağlı sorunlar konusunda daha dikkatli takip gerekebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle gebelik isteği olan ve miyomları ameliyatla güvenle çıkarılabilecek hastalarda çoğu zaman önce miyomektomi (miyomun ameliyatla çıkarılması) değerlendirilir.

Ameliyatın zor ya da riskli olduğu durumlarda, örneğin çok sayıda miyom, daha önce geçirilmiş ameliyatlar veya tekrarlayan miyom olduğunda embolizasyon, gebelik isteyen hastalar için de makul bir seçenek olabilir. Gebelik planınızı işlem öncesinde mutlaka doktorunuzla paylaşın.

Diğer Miyom Tedavileriyle Karşılaştırma

En uygun yöntem miyomun tipine, hastanın yaşına, şikâyetlerine ve gebelik isteğine göre değişir. Aşağıdaki tablo seçenekleri genel hatlarıyla karşılaştırır.

İlaç tedavileri (hormonal ilaçlar, hormonlu rahim içi araç gibi) kanamayı azaltabilir ancak çoğu zaman miyomu kalıcı olarak küçültmez. Rahim boşluğunun içindeki küçük miyomlarda histeroskopik miyomektomi de bir seçenektir.