Girişimsel radyoloji nedir?
Girişimsel radyoloji (GR), radyolojik yöntemler eşliğinde vasküler ve/veya cilt üzerinden (perkütan) yaklaşımlarla, özel ekipman (iğne, kateter, balon, stent, drenaj kateterleri vb.) kullanılarak yapılan ileri tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanmasıdır.
Girişimsel radyolojinin avantajları nelerdir?
GR’nin öne çıkan avantajları şunlardır:
- Cerrahinin yapılamadığı durumlarda uygulanabilir.
- Birçok hastalığın daha az invaziv yol ile tanısının konması ve tedavi edilmesini sağlar.
- Genellikle anestezi gerektirmez.
- Komplikasyon oranlarının benzer ya da daha düşüktür.
- Hastanede kısa kalış süresi ve bakım kolaylıkları sağlar.
- Genellikle daha düşük maliyettedir.
Nasıl uygulanır?
GR; ultrasonografi, floroskopi, bilgisayarlı tomografi, BT floroskopi, dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA), manyetik rezonans görüntüleme eşliğinde uygulanır.
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ İŞLEMLERİ
A. ONKOLOJİ – KANSER İŞLEMLERİ
1. Tanısal İşlemler – Biyopsi
Biyopsi bir doku ya da organdan hastalık tanısı koymak için küçük bir parça alınmasıdır. Biyopsiler doku ya da hücre/sitoloji şeklinde ince iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) yapılır.
- Boyun: Tiroid, Paratiroid, Lenf nodu, boyun kitlelerinde US eşliğinde İİAB ya da tru-cut
- Toraks: Akciğer, mediastinal ve toraks duvarı kitleleri, plevral sıvıdan, US ya da BT eşliğinde aspirasyon, İİAB ya da tru-cut biyopsi
- Abdomen: karaciğer, pankreas, sürrenal, abdominal, pelvik kitleler, abdominal sıvı ya da koleksiyonlardan US ya da BT eşliğinde aspirasyon, İİAB ya da tru-cut biyopsi, Prostat, TRUS eşliğinde MR füzyon biyopsi
- Kemik ve Yumuşak Doku: Vertebra, ekstremite kemikleri, yumuşak doku kitle ya da koleksiyonlardan US ya da BT eşliğinde aspirasyon, İİAB ya da tru-cut biyopsi
2. Port Yerleştirilmesi
Kemoterapi verilebilmesi için sağ ya da sol köprücük kemiği komşuluğunda cilt altına yerleştirilen bu cihaz sayesinde hasta konforu artar.
3. Kanserde Ablasyon Tedavileri
Tümör ablasyonu, istenilen tümörü ortadan kaldırmak veya belirli bir hasar vermek amacıyla yapılan kimyasal veya ısı (termal) uygulanmasıdır.
- a-Ablasyon Teknikleri
– Radyofrekans ablasyon: Radyofrekans (RF) ablasyon tekniği iğne ile verilen akımının tümör ya da kanser dokusu içerisinde ısı enerjisine dönüşmesi yoluyla tümör ölümünün oluşturulmasıdır.
– Mikrodalga ablasyon: Mikrodalga ablasyon yöntemi termal bir tedavi yöntemi olup özellikle karaciğer tümörlerinde yaygın kullanılmaktadır. Sistem temel olarak, dokudaki su moleküllerinin uygulanan enerji sayesinde hızlandırılıp birbirleriyle çarpışması sonucu oluşan kinetik enerjinin ısı enerjisine dönüştürülmesi esasına dayanmaktadır.
– Kriyoablasyon: Hedeflenen tümör dokusunu dondurarak tahrip eden bir ablasyon yöntemidir.
- b- Karaciğer Tümörlerinde Ablasyon Primer Ya Da Metastatik Karaciğer Tümörlerin Ablasyonu: 3’ den az ve 3 cm’ den küçük tümörlerde HCC’de tümör nüksünü önleyen, yaşam süresini uzatabilen, tümör sınırlarını azaltabilen tedavi yöntemidir.
- c- Akciğer Tümör Ablasyonu:
RF Ablasyon (RFA, Radyofrekans Tahrip yöntemi), kanser tedavisinde kullanılan, ısı ile kanser hücrelerinin tahrip edilmesi prensibi ile çalışan bir tedavi yöntemidir.
- d- Renal Tümör Ablasyonu:
Kriyoablasyon iğne ile tümör dondurma tekniğidir. Kriyoablasyon, 4 cm’ den küçük (T1a) böbrek kitleleri için iyi bilinen ve kabul görmüş bir terapidir.
- e- Kemik Tümörleri Ablasyonu:
Tümör kapsamını optimize eder ve yaralanma riskini azaltır. Kriyoablasyon, radyoterapiden daha hızlı ağrı kesici sağlar. Kemik ablasyonda sementoplasti kullanımı için en uygun olan ablasyon türüdür.
4. Transarteryel Kemoembolizasyon (TAKE)
Karaciğeri besleyen atardamar (transarteryel) yoluyla kemoterapi (kemo) ilaçlarının aynı anda tümör içine yüksek dozda partikül ile verilerek tümörü besleyen atardamarın tıkanması ile uygulanan bir embolizasyon yöntemidir.
5. Radyoembolizasyon (TARE);
Radyoaktif maddenin (Yttrium 90) kasık damarından girilerek damar boyunca yerleştirilen kateter yolu ile karaciğer içerisine tümörün bulunduğu alana selektif olarak uygulanmasıdır.
6. Yeni Kanser Tedavileri
- a- Kemosaturasyon
- b- LIOX
B. VASKÜLER GİRİŞİMSEL İŞLEMLER
1. Diagnostik Anjiyografi
Damarların görüntülenmesinde kullanılan tanı amaçlı uygulanan bir yöntemdir.
2. Atardamar Darlık Ve Tıkanıklık Tedavisi
Atardamar tıkanıklığı; atardamar kalpten tüm organlara ve dokulara temiz kanı taşıyan damarlarımızdır. Birçok hastalığa bağlı atardamarlarda daralma, tıkanma, genişleme ya da yapısal bozukluklar gelişebilir. Atheroskleroz (damar kireçlenmesi), tromboemboli (pıhtılaşmaya bağlı tıkanmalar), travma, vaskülit (damarların inflamatuvar durumlar (Takayasu, Wegener, Poliarteritis nodosa, Behçet Hastalığı) gibi durumlara bağlı olarak daralabilir ve tıkanabilir.
- a- Şah Damar Darlıkları ve Tıkanıklıkları:
Şah damarı yani karotis darlıklarının en sık nedeni atheroskleroz yani damar sertliğidir. Şah damarında gelişen atheroskleroza bağlı plakların yol açtığı darlıklar tedavi edilmediği taktirde tıkanıklığa gidebilir. Şah damarı – Karotis stent temel olarak iki durumda yerleştirilmesi gerekir;
- b- Böbrek Damar Darlığı (Renal Arter Stenozu);
Hipertansiyon sık görülen bir hastalık olup, nedenlerinden biri de böbrek atardamarlarındaki darlıklardır. Böbrek damar darlıklarının temel tedavisinde güncel yaklaşım girişimsel radyoloji yöntemleri ile yapılan balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesidir.
- Diyabetik Ayak:
Diyabetik ayakta temel neden, atheroskleroz dediğimiz damar sertleşmesi ya da kireçlenmesidir. Diyabetik ayak hastalarında tedavi yaklaşımı tüm aşamaları gecikme olmaksızın kapsamalıdır. Bunlar;
- Yaraya erken (akut) dönem müdahale
- Antibiyotik tedavisi
- Kan şekerinin düzenlenmesi
- Kan sulandırıcı ilaçların başlanması
- Damar darlık ve tıkanıklığın giderilmesi,
- Uzun dönem yaraya müdahale, gangren var ise amputasyon uygulanması
- Yaranın uzun dönem bakımı
- Koruyucu önlemlerin eğitimi ve uygulanmasıdır.
3. Toplardamar Tedavileri
- a- Diyaliz Hastalarında Girişimsel İşlemler: böbrek fonksiyonları bozulan hastalarda yaşamın idamesi için hemodiyalize ihtiyaç duyulur. Girişimsel radyoloji bölümlerinde diyaliz hastalarına yapılan işlemler;
- Geçici kateter yerleştirilmesi
- Kalıcı tünelli kateter yerleştirilmesi
- Kateter revizyonu ve değiştirilmesi
- Toplardamar darlık ve tıkanıklık tedavisi
- Fistül darlığına balon uygulanması
- Fistül tıkanıklığında pıhtı çıkarılması ya da pıhtı eritilmesi
- b- Toplardamar Tıkanıklığı: Tedavide kullanılan yöntemler şunlardır:
- Cerrahi yoldan pıhtı çıkarılması (trombektomi)
- İlaçlar ile pıhtının eritilmesi (tromoblizis)
- Kateter uçlu pıhtı çıkarma teknikleri, kateter aspirasyonu, geniş lümenli kateter ile pıhtının geri alınması
- Kateter ile pıhtının dağıtılarak küçük parçacıklara ayrılması ve ana damar tıkanıklığının giderilmesi
- Perkütan mekanik trombektomi, mekanik cihazlarla yüksek basınçlı serum verilip ya da hızlıca dönen cihazların yarattığı negatif basınç ile pıhtının parçalanması ve aynı anda aspire edilerek alınması
- c- Varis Tedavisi: Varis bir toplardamar hastalığıdır. Toplardamarlar kirli kanı kalbe taşıyan damarlarımızdır. Toplardamarların, atardamarlardan farklı olarak, kendi içinde kapakçık sistemi vardır. Bu kapakçıklar kanın kalbe gidişine izin verirken, kanın geri kaçmasını engeller. Varis dediğimiz hastalıkta, kapakçıklarda bozulmaya bağlı kan ayaklara doğru geri kaçar. Geri kaçan kan, cilt altında toplardamarları genişletmeye başlar. İşte bu genişlemiş toplardamarlara “varis” denir. Variste uygulanan tedaviler;
- Lazer ablasyon (Lazer ile yakarak kapama)
- Radyofrekans ablasyon (Radyofrekans ile yakarak kapama)
- Mikrodalga ablasyon (Mikrodalga ile yakarak kapama)
- Köpük skleroterapi (Köpük ilaçları kullanılarak damarı kapama)
- Siyonoakrilat glue ablasyonu (yapıştırıcı ilaçlar kullanılarak kapama)
- Varisin mekanokimyasal ablasyon ile tedavisi (Clarivein, mekanik ve kimyasal tekniklerin birarada kullanılması)
4. Anevrizma ve Vasküler Malformasyon Tedavileri
- a- Beyin Anevrizması
Beyin damalarında baloncuk olarak bilinen beyin anevrizması (serebral anevrizma); genetik, travmatik, hemodinamik ya da inflamatuar gibi birçok nedene bağlı olarak damar katmanlarında zayıflama sonucu ortaya çıkar.
GR’de anevrizmanın tedavisi damar içerisinden girilerek yapılır. İşlem girişimsel radyoloji ünitelerinde genel anestezi altında uygulanır. Çoğunlukla girişim yeri kasık atardamarı olup kateter ve mikrokateterler kılavuz tel yardımıyla beyin içerisinde anevrizmaya ulaşılarak yapılır. Kateterler içerisinden tercih edilen yönteme bağlı olarak tedavi uygulanır.
Endovasküler Tedavi:
- Basit koilleme
- Balon modelleme ile koilleme
- Stent modelleme ile koilleme
- Akım çevirici stenleme
yöntemleri ile yapılır.
- b- Periferik Anevrizmalar
Kalp ve beyin dışında kalan diğer damar anevrizmaları genellikle periferik anevrizma olarak tanımlanır. Bu anevrizmalar genellikle karın içindeki atardamarlardan gelişir. Çok sık görülmemekle birlikte her 100 kişiden yaklaşık 1-2′ sinde görülür. Geliştiği organlara göre anevrizmalar;
- Dalak atardamarı (splenik arter)
- Karaciğer atardamarı (hepatik arter)
- Bağırsakları besleyen atardamarlar (gastroduedenal, superior mezenterik arter)
- Karaciğer ve dalak ortak atardamarı (Çöliak arteri)
- Böbrek atardamarı anevrizmalarını kapsar.
Anevrizmaların tedavisi geçmişte, öncelikle cerrahi iken günümüzde girişimsel radyolojide uygulanan damar içinden yapılan tedaviler yani endovasküler tedaviler, başarı oranlarının yüksek olması, kısa hastane kalış süreleri nedeniyle ön plana çıkmıştır. Bu tedaviler;
- Koil embolizasyonu
- Kaplı stent yerleştirilmesi
- Akım çevirici stent yerleştirilmesidir.
- c- AVM-AVF Embolizasyonları
Damarların kusurlu gelişimine anomali denir. Burada normal bir damar gelişimi ve doku ilişkisi görülmez. Atardamar ile toplardamarın doku beslenmesi olmaksızın direkt ilişkilenmesine arteriovenöz malformasyon (AVM) denir.
AVM tedavisinde 3 temel yöntem kullanılmaktadır. Cerrahi, damar yolu ile tıkama (embolizasyon) ve radyoterapi olarak tanımlanan gama-knife yöntemleridir. Lezyonun yerleşimine, hayati organlarla ilişkisine, ilgili klinikler beyin cerrahisi ve girişimsel radyolojinin tecrübesine göre bu tedavi yöntemleri ayrı ayrı ya da birlikte uygulanabilmektedir.
AVM embolizasyonu girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde genel anestezi altında kasık atardamarından girilerek yapılır. Embolizasyonda glue ya da onyx olarak tanımlanan yapıştırıcı maddeler kullanılır.
- d- Aort Anevrizmaları
Vücudumuzun en büyük damarı olan aortanın damar çaplarında genişleme yırtılıp hayatı tehdit eden kanamaları yol açar. Tedavide stent greft uygulamaları yapılır.
5. Embolizasyon Tedavileri (Damar Tıkama Tedavisi)
a- Miyom: Miyom, rahim içinde gelişen iyi huylu tümördür. Her iki taraftaki rahim atardamarlarına kateterler yerleştirildikten sonra partiküller kateter içinden verilerek embolizasyon yapılır. Hastanın ağrısını gidermek için gerekli tıbbi destek tedavileri işlem boyunca da sürdürülür. Her iki rahim atardamarı tıkanır.
- b- Adeomyozis Embolizasyonu: Adenomyozis, iyi huylu bir hastalık olup rahim dokusunun en iç katmanı olan endometriumun kontrolsüz büyümesidir. GR’de tedavi işlemi, kasık atardamarından girilerek miyom embolizasyonundaki gibi aynı teknikle uygulanır. Her iki taraftaki rahim atardamarlarına kateterler yerleştirildikten sonra partiküller kateter içinden verilerek embolizasyon yapılır.
c- Prostat Embolizasyonu: Prostat embolizasyonu, prostat bezi içine küçük kateter aracılığıyla verilen mikro partiküller tarafından bloke edilerek doğal kan akışının kesilmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu işlem, genellikle prostat bezinin büyümesi olan benign prostat hiperplazisinde (BPH) tedavi edilmesi için kullanılır.
d- Varikosel Embolizasyonu: Varikosel erkeklerde testisleri koruyan cilt torbası olan skrotumda yer alan toplardamarların genişlemesidir. Tedavide kasık ya da boyun toplardamarından girilerek selektif olarak testiküler toplardamarlara kateter denilen ince borucuklar yerleştirilir. Bu kateterlerden kontrast madde verilerek öncelikle venografi uygulanır. Venografide testis toplardamarlarında geriye yani testis torbasına doğru geri kaçış gösterilir. Bu aşamadan sonra testis toplardamarlarına koil, sklerozan madde ya da glue denilen yapıştırıcılar kullanılarak embolizasyon uygulanır.
e- Genital Varis Embolizasyonu: Rahim ve yumurtalık toplardamarlarının genişlemesi, genital varis, pelvik venöz yetmezlik, kadın varikosel, pelvik vasküler konjesyon olarak da bilinen bu hastalık, 6 aydan fazla süren kronik pelvik ağrı nedeni olup pelvik venöz yetmezlik ve pelvik varislerden oluşur. Tedavide, toplardamarlara giriş yeri kol, kasık ya da boyun toplardamarı olabilmektedir. Tek taraflı ya da çift taraflı yumurtalık toplardamarlarının koil embolizasyonu, yumurtalık toplardamar kaçağının tedavi edilmesinde en sık uygulanan tedavi yöntemidir.
f- Hemoroidal Arter Embolizasyonu: Genişlemeye yol açan basur damarlarının atardamar yolundan girilerek tıkanması işlemi oldukça yeni, etkili, güvenli ve ameliyata gerek göstermeyen tedavidir.
g- Hemanjiom ve Diğer Damar Maformasyon Embolizasyonları: Yumuşak dokuda (cilt altında, kas içinde) bulunan hemanjiomlar, genellikle direkt ciltten girilerek yani perkütan yolla tedavi edilir. Önce lezyon içine ince bir iğne ile girilerek kontrast madde denilen ilaç verilirken görüntüler alınır. Görüntüde kontrastın ne kadar alanı doldurduğu ve ne kadar hızlı toplardamarlara boşaldığı değerlendirilerek ona göre embolizasyonda kullanılacak sklerozan ya da yapıştırıcı ilaca karar verilir.
h- Durdurulamayan Kanama Embolizasyonu: Anormal kanama ya da durdurulamayan kanamalar hayati risk taşıması nedeniyle önemli bir klinik durumdur. Sıklıkla karşılaştığımız kanama tipleri; burun kanamaları, kan tükürme, mide kanaması, bağırsak kanaması, idrarda kanama, vajinal kanama, geçirilmiş ameliyat yerinden kanamadır.
i- Vasküler Erişim Girişimler: Geçici kateter (hemodiyaliz kateteri) ve kalıcı tünelli kateter yerleştirilmesidir.
C. VASKÜLER DIŞI- DİREKT CİLTTEN GİRİLEREK YAPILAN GİRİŞİMSEL İŞLEMLER
1. Kist, Koleksiyon Drenajları
Koleksiyon herhangi bir boşlukta sıvı birikmesidir. Göğüs boşluğunda sıvı birikmesi plevral effüzyon, karın boşluğu içinde sıvı birikmesi asit olarak adlandırılır iken serbest sıvı yerine sınırlı yerlerde biriken sıvılar kist olarak da adlandırılır. Sıvı iltihabi olmadığı zaman basit kist, lenfosel olarak tanımlanırken içerisinde iltihap olduğunda apse olarak tanımlanır.
- a- Plevral Effüzyon ve Asit Drenajı: Sıvı birikimlerinin direkt ciltten perkütan yolla tedavi edilmesidir.
- b- Böbrek Kist Drenajları: Böbrek, renal kistler böbreklerin en sık hastalığıdır.
- c- Apse Drenajları: Koleksiyon herhangi bir boşlukta sıvı birikmesidir. Sıvı iltihap olduğunda apse olarak adlandırılır.
2. Safra Yolları Tıkanıklıkları
Cilt üzerinden girilerek safra yolları taşlarının çıkarılması cerrahi yöntemlerin uygulanamadığı durumlarda yararlıdır. Safra yollarına girildikten sonra balon oklüzyon kateteri kullanılarak taş bağırsağa itilir. Transhepatik yolla, ampulla düzeyine balon uygulanması da tedaviye katkı sağlar.
- a- Safra Yolları Drenajı- Perkütan Transhepatik Kolanjiografi: Safra yollarına iğne ile girildikten sonra kontrast madde verilerek safra yollarının görüntülenmesidir. PTK sonrasında tıkanıklık değerlendirilir.
- b- Bilier Drenaj: Safra yolları tıkanıklığında safranın çok delikli bir kateter yardımı ile barsağa ulaştırılması ya da karaciğer dışına alınması
- c- İnternal Bilier Drenaj: Safra yollarındaki darlık ya da tıkanıklık kateter ile geçilerek bağısağa ulaşılması ve safranın bağırsağa aktarılması
- d- Bilier Stent: Endoskopik olarak ya da girişimsel radyoloji yaklaşımı olarak ciltten direkt girilerek safra yollarındaki darlık ya da tıkanıklığı gidermek amacıyla yerleştirilen plastik ya da metalik boru (kafes). Metalik stentler daha uzun açık kalma süresine sahiptir. Plastik stentler endoskopik yolla safra yollarından çıkarılabilirken metalik stentler kalıcıdır.
3. İdrar Yolları Tıkanıklıkları
İdrar yollarında tıkanmaya yol açan hastalıkların başında taş hastalığı gelir. Diğer nedenler arasında iyi huylu ve kötü huylu tümörler söz konusudur. İdrar yolları tıkanıklığı tedavisi şu tekniklerle yapılır:
- a- Perkütan nefrostomi: İdrar yollarında tıkanıklığa bağlı olarak idrar mesaneye ulaşamadığı zaman böbrek içinde idrar yollarında genişleme gelişir buna hidronefroz denir. Cilt yolu ile girilerek, böbrek toplayıcı sistemine girip kateter yerleştirilir. Kateter dışarıda torbaya bağlanarak, idrarın torbada birikmesi sağlanır. Günübirlik yapılan bu işlemlerde genel anestezi ve yatış gerekmemektedir.
- b- Double J kateter ya da üreteral stent yerleştirme: Üreterlerde gelişen darlık ve tıkanıklıklara bağlı hidronefroz oluşur. Hidronefroz, erken dönemde tedavi edilmez ise böbrek fonksiyonlarında bozulma ortaya çıkar. Üreterlerdeki darlık ve tıkanıklık mesane girişiyle aşağıdan yukarıya ya da cilt yolu ile direkt böbreğe ciltten girilerek antegrad yol ile tedavi edilir.
4. Kanser Dışı Ablasyon Teknikleri
- a- Tiroid Ablasyonu: Bu teknikte, ultrason rehberliğinde ciltten ince bir iğneyle tiroiddeki nodüle girilir ve nodül, lazerin ve radyofrekansın oluşturduğu ısıyla tahrip edilir. İyi huylu- benign tiroit nodüllerinde radyofrekans ve lazer ablasyon birincil tedavidir. Mikrodalga ablasyon 2. basamak tedavi yöntemidir.
- b- Meme Fibroadenom Ablasyonu: Meme Fibroadenom Ablasyonlarında Kriyoablasyon Tedavisi 2002 yılında FDA den onay almış bir yöntemdir. Kriyoablasyonda ince bir iğne ile kitleye ulaşılır ve -80 dereceye kadar soğutulur. Dondurulması nedeni ile fibroadenom içerisindeki hücreler ölür ve kitle, aylar içinde küçülerek ele gelmez hale gelir.
- c- İyi Huylu Kemik Tümörleri Ablasyonu: GR’de bu tür tümörlerde genellikle radyofrekans ablasyon tercih edilir. Bu yöntemde, tümör içerisine giren ince iğne ile ısı enerjisi verilerek tümör tahrip edilir. İşlem, tomografi eşliğinde yapılır.
- d- Yumuşak Doku Tümörleri: Yumuşak dokuda gelişen bazı tümörlerin nüks durumlarında ablasyon uygulanabilir. Desmoid tümör, cilt altında yerleşen endometrioma gibi hastalıklar kriyoablasyon ile tedavi edilebilir.